XIV Міжнародна наукова інтернет-конференція ADVANCED TECHNOLOGIES OF SCIENCE AND EDUCATION

Русский English




Научные конференции Наукові конференції

Канд. мед. н. Прихода І.В. ВПЛИВ АКТИВАЦІЇ РЕНІН-АНГІОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЇ СИСТЕМИ НА РОЗВИТОК ГОСТРОЇ ЛІВОШЛУНОЧКОВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ БЕЗ ЕЛЕВАЦІЇ СЕГМЕНТА ST.

Рубрика: Медицина

Прихода І.В., кандидат медичних наук

Луганський  національний  педагогічний  університет імені Тараса Шевченка

Луганський державний медичний університет 

ВПЛИВ  АКТИВАЦІЇ  РЕНІН-АНГІОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЇ  СИСТЕМИ  НА  РОЗВИТОК  ГОСТРОЇ  ЛІВОШЛУНОЧКОВОЇ  НЕДОСТАТНОСТІ  У  ХВОРИХ  НА  ГОСТРИЙ  КОРОНАРНИЙ  СИНДРОМ  БЕЗ  ЕЛЕВАЦІЇ  СЕГМЕНТА  ST

     Ключові слова: ренін-ангіотензин-альдостеронова система, гостра лівошлуночкова недостатність, гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST.

     Гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН) є одним із найбільш небезпечних ускладнень гострого коронарного синдрома (ГКС),                  розвивається у 50 - 70% таких хворих та є основним фактором, що визначає їх найближчий та віддалений прогноз [1, 10].

     Основним патологічним механізмом ГЛШН при ГКС є значне, на 25% та більше, зменшення маси скорочувального міокарда лівого шлуночка (ЛШ) в результаті обширного гострого інфаркту міокарда (ГІМ) або відносно невеликого ГІМ на фоні хронічної серцевої недостатності, перенесених раніше інфарктів, а також внаслідок порушення функціонального стану периінфарктної зони і нерідко інтактного міокарда розвивається систолічна дисфункція (зниження скоротливої активності) та діастолічна дисфункція (зменшення податливості ЛШ) [1, 3, 4, 7, 8, 13]. Внаслідок послаблення скорочувальної функції міокарда ЛШ та збільшення його кінцево-діастолічного тиску виникає послідовне підвищення тиску в лівому передсерді, легеневих венах, капілярах та артеріях малого кола. Розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу сприяє рефлекс Китаєва - спазмування легеневих артеріол у відповідь на зростання тиску в лівому передсерді та легеневих венах. В розвитку цього рефлексу має значення активація симпато-адреналової (САС) та ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) [2, 3, 4, 5]. Результатом підвищення тиску в лівому передсерді та легеневих венах є збільшення об'єму крові в легенях, що, в свою чергу, призводить до зменшення еластичності легень, глибини дихань та оксигенації крові. Спостерігається прогресуюче підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах і наступає момент, коли гідростатичний тиск перевищує колоїдно-осмотичний, в результаті чого виникає пропотівання плазми та накопичення рідини спочатку в інтерстиції легень, а потім і в альвеолах - розвивається альвеолярний набряк легень. Це зумовлює різке порушення дифузії кисню з альвеол у кров, розвитку системної гіпоксії та гіпоксемії, різкого підвищення проникливості альвеолярно-капілярних мембран. Цьому процесу також сприяє вивільнення в умовах гіпоксемії та метаболічного ацидозу біологічно активних речовин - гістаміну, серотоніну, кінінів [3, 4]. Активація САС та РААС, зумовлена дихальною недостатністю, гіпоксією, стресовою ситуацією, при розвитку ГЛШН відіграє важливу роль. З одного боку, це сприяє спазмуванню артеріол малого кола, з іншого - збільшує проникливість альвеолярно-капілярних мембран та вираженість набряку легень. Збільшується загальний периферичний судинний опір (за рахунок післянавантаження), що сприяє подальшому зниженню серцевого викиду [3, 4, 5, 12, 14, 15]. Проте деякі питання залишаються недостатньо вивченими. У доступній літературі не знайдено даних відносно впливу активації РААС на частоту розвитку ГЛШН у хворих на ГКС. Не вивчений зв'язок активації РААС зі ступенем важкості ГЛШН. Відсутні дані взаємозв'язку рівнів показників РААС з окремими класами ГЛШН. Недостатні знання причин та механізмів розвитку ГЛШН у хворих на ГКС, як і труднощі у прогнозуванні та лікуванні цього важкого ускладнення, обумовлюють необхідність подальшої наукової розробки цієї проблеми.

     Метою дослідження було вивчення впливу активації РААС на розвиток ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST.

  

  

Матеріали та методи дослідження

     Обстежено 200 хворих на ГКС без елевації сегмента ST, які   знаходилися на стаціонарному лікуванні в інфарктному та кардіологічному відділеннях Луганської міської клінічної багатопрофільної лікарні №1 у 2004 - 2006 роках. Усі хворі були госпіталізовані протягом перших 24 год від початку ішемічного нападу. Серед обстежених було 120 (60%) чоловіків та 80 (40%) жінок у віці від 38 до 76 років (середній вік становив 56,5 ± 8,6 років).

     Діагноз ГКС без елевації сегмента ST встановлювали на підставі клінічних, біохімічних та електрокардіографічних характеристик згідно з критеріями клінічної класифікації ІХС, запропонованої Українським товариством кардіологів (1999) [6], викладених у Рекомендаціях з ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST Американської асоціації серця та Американської кардіологічної колегії (1999) [11] та Європейським товариством кардіологів (2002) [9].

     До критеріїв виключення відносили наявність елевації сегмента ST на електрокардіограмі та новопосталої блокади лівої ніжки пучка Гіса, ознаки хронічної серцевої недостатності ІІІ - ІV функціонального класу за класифікацією NYHA, гострого порушення мозкового кровообігу, злоякісної та симптоматичної артеріальної гіпертензії (АГ), некоронарогенних захворювань міокарда, системних захворювань сполученої тканини, онкологічних захворювань, декомпенсованих метаболічних станів, тяжких розладів функцій печінки та нирок, патології системи гемостазу, гострих та хронічних запальних захворювань, декомпенсованих супутніх захворювань.

     Діагноз „тропонін-Т-негативний" ГКС без елевації сегмента ST було встановлено 148 (74%) пацієнтам. Згідно з консенсусом до цієї групи віднесли хворих з проявами прогресуючої стенокардії: раптове підвищення частоти, підсилення важкості та тривалості нападів стенокардії у відповідь на звичайне для даного хворого навантаження протягом останнього місяця. При цьому враховували відсутність змін кардіоспецифічних ферментів (рівень тропоніну Т нижче 0,1 нг/мл) та наявність транзиторних ішемічних змін у сегменті ST - Т. Діагноз „тропонін-Т-позитивний" ГКС без елевації сегмента ST було встановлено 52 (26%) пацієнтам, у яких реєстрували реакцію біохімічних маркерів некрозу міокарда, а саме вміст в крові тропоніну Т вище 0,1 нг/мл.

     В усіх пацієнтів під час госпіталізації відзначені клінічні прояви ГЛШН за класифікацією T.Killip, J.Т.Kimball (1967) [13]: І класу - у 124 (62%) хворих (склали 1-шу клінічну групу), ІІ класу - у 46 (23%) хворих (склали 2-гу клінічну групу) , ІІІ - у 30 (15%) хворих (склали 3-тю клінічну групу).

     Діагноз есенціальної АГ встановлено у 150 (75%) пацієнтів: І стадії - у 54 (27%), ІІ та ІІІ стадії - у 86 (43%) та 10 (5%) хворих відповідно.

     Контрольну групу склали 30 хворих на стабільну стенокардію напруження ІІ - III функціонального класу (за класифікацією Канадської асоцiації кардіологів у модифікації ВНКЦ АМН СРСР). Групи були відповідні за статтю, віком, індексом маси тіла, тривалістю ІХС, тривалістю та стадією АГ.

     Електрокардіограму (ЕКГ) спокою реєстрували у 12 відведеннях на 6-ти канальному електрокардіографі NEC-6. Ехокардіографію (ЕхоКГ) здійснювали на ультразвуковому сканері Sonos 100 („Hewlett Packard", USA) за стандартною методикою. Рівень Тропоніну Т визначали фермент зв'язаним імуносорбентним методом кількісно за допомогою приладу „Cardiac Reader" (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA). Рівень МВ-фракції креатінфосфокінази (МВ-КФК) серійно вимірювали імуноферментним методом („Біо-Латест", Чехія). Також здійснювали холтеровське моніторування ЕКГ протягом 24 год за допомогою апарату „EC-GO" („Meditech", Угорщина) та добове моніторування артеріального тиску за допомогою апарату „Cardio Tens" („Meditech", Угорщина). Стан РААС визначали шляхом дослідження вмісту реніну, ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), ангіотензину ІІ та альдостерону у крові імуноферментним методом.

     Результати дослідження обробляли шляхом визначення для кожного варіаційного ряду середньої арифметичної величини „М" та стандартного відхилення „SD". Визначення достовірності отриманих даних встановлювали за допомогою критерію t Стьюдента. Розрахунки проводили на персональному компьютері за допомогою пакету програм Excel 2000. Достовірним вважались відмінності при значенні р<0,05.

Результати та їх обговорення  

     Аналіз показників РААС виявив суттєві відмінності у хворих досліджуємих груп (таблиця).

Таблиця

Показники РААС у хворих на ГКС без елевації сегмента ST, ускладнений ГЛШН та контрольної групи

Показник Величина показника (M±m)
Хворі на ГКС без елевації сегмента ST, ускладнений ГЛШН (n=200)   

Група

контролю (n=30)

ГЛШН Ікл

(n=124)

ГЛШН ІІкл

(n=46)

  

ГЛШН ІІІкл

(n=30)

Ренін,

нг/мл/год־¹

 

3,59±0,26*□∆

 

4,72±0,36*○∆

 

5,92±0,53*○□

2,21±0,16
АПФ,

ОД /мл

 

43,78±3,25*□∆

 

66,32±0,39*○∆

 

89,18±0,48*○□

25,34±1,22
АнгіотензинІІ, нг/мл  

25,77±1,25*□∆

 

38,78±1,58*○∆

 

50,79±1,85*○□

13,55±1,05
Альдостерон,

нг/мл

 

295,75±21,25*□∆

 

396,76±28,28*○∆

 

498,79±31,35*○□

211,43±11,25

Примітка: Різниця показників достовірна порівняно з такими: * - з контрольною групою; ○ - з 1 групою; □ - з 2 групою; ∆ - з 3 групою (р<0,01-0,0001).

     Хворі усіх трьох клінічних груп (1, 2 і 3)  з ГКС без елевації сегмента ST у порівнянні з хворими контрольної групи мали достовірно вищі показники рівня реніну на  38,4% (p<0,001), 53,2% (p<0,0001) і 62,7% (p<0,0001), АПФ - на 42,1% (p<0,001), 61,8% (p<0,0001) і 71,6% (p<0,0001), ангіотензину ІІ - на 47,4% (p<0,001), 65,1% (p<0,0001) і 73,3% (p<0,0001) та альдостерону - на 28,7% (p<0,01), 46,7% (p<0,001) і 57,6% (p<0,0001), відповідно. При порівнянні показників між групами у хворих на ГКС без елевації сегмента ST встановлено вірогідні відмінності вищевказаних показників, при цьому найбільш високі їх рівні спостерігалися у хворих 3 групи, найменші - у хворих 1 групи. Таким чином, встановлено прямий взаємозв'язок рівнів показників РААС зі ступенем важкості ГЛШН: більш виражені рівні асоціювалися з більшим класом ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем реніну (r=0,62, p<0,01), АПФ (r=0,68, p<0,01), ангіотензину ІІ (r=0,72, p<0,01) та альдостерону (r=0,66, p<0,01) і рівнем тропоніну Т. Також встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем реніну (r=0,61, p<0,01), АПФ (r=0,66, p<0,01), ангіотензину ІІ (r=0,70, p<0,01) та альдостерону (r=0,64, p<0,01)  і пиковим значенням МВ-КФК у першу добу від початку ГКС. Отримані результати потребують подальших досліджень з метою вивчення ролі інших патогенетичних ланок нейрогуморальної активації. Результати дослідження вважаються вкрай важливими, оскільки відомо, що активація РААС має негативне прогностичне значення у хворих з серцево-судинними захворюваннями [2, 5, 12, 14, 15], та можуть бути використані для прогнозування перебігу захворювання з метою запобігання розвитку ГЛШН.      

Висновки

1.Розвиток ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST супроводжується активацією РААС, яка виражається у зростанні вмісту реніну, АПФ, ангіотензину ІІ та альдостерону у крові.

2.Ступень активації РААС має прямий взаємозв'язок з класом ГЛШН: найбільш високі рівні показників РААС у крові асоціюються з більш вираженим класом ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST.

3.Визначення рівнів показників РААС у крові у хворих на  ГКС без елевації сегмента ST може бути використане для прогнозування перебігу захворювання з метою запобігання розвитку ГЛШН.

 Література:

1.Амосова К.М., Прудкий І.В. Варіанти перебігу та лікування гострої лівошлуночкової недостатності при гострому інфаркті міокарда // Мистецтво лікування. - 2004. -  № 9 (015). - С. 18 - 24.

2.Бабак О.Я., Кравченко Н.А. Роль ренин-ангиотензиновой системы в ремоделировании сердца и сосудов // Укр. терапевт. журн. - 2005. -  № 2. - С. 89 - 97.

3.Гуревич М.А. Вопросы патогенеза и лечения сердечной недостаточности при инфаркте миокарда // Клиническая медицина. - 2002. - № 4. - С. 53 - 59.

4.Гуревич М.А., Мравян С.Р. Проблема сердечной недостаточности на XXVI европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, Германия, август - сентябрь 2004 г.) // Клиническая медицина. - 2005. - № 6. - С. 92 - 94.

5.Карпов Ю.А. Ренин-ангиотензиновая система сосудистой стенки как мишень для терапевтических воздействий // Кардиология. - 2003. - № 5. - С. 82 - 86.

6.Рекомендації з лікування хворих з гострими коронарними синдромами - Консенсус кардіологів України // Укр. кардіол. журн. - 2001. -  № 2. - С. 48 - 51.

7.Рябова Т.Р., Соколов А.А., Дудко В.А. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. - 2002. - № 9. - С. 30 - 34.

8.Штегман О.А., Терещенко Ю.А. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка - самостоятельные типы сердечной недостаточности или две стороны одного процесса // Кардиология. - 2004. - № 2. - С. 82 - 86.

9.Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A.A., Wallentin L.C., Hamm C.W., McFadden E., De Feyter P.J., Specchia G., Ruzyllo W. Management of Acute Coronary Syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force of the ESC // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 1809 - 1840.

10.Boden W.E., Roberts R. Prognosis and management of patients with non-Q-wave myocardial infarction. In: Zipes D. ed. Phyladelphia: Lea and Febiger, 1991. - P. 143 - 160.

11.Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., Califf R.M., Cheitlin M.D., Hochman J.S., Jones R.H., Kereiakes D., Kupersmith J., Levin T.N., Pepine C.J., Schaeffer J.W., Smith E.E. III, Steward D.E., Theroux P. ACC / AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations: report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Unstable Angina ) // Curculation. - 2000. - Vol. 102. - P. 1193 - 1209.

12.Dzau V.J. Tissue Angiotensin and Pathobiology of Vascular Disease // Hypertension. - 2001. - Vol. 37 - P. 1047.

13.Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two year experience with 250 patients // Am. J. Cardiol. - 1967. - Vol. 20. - P. 457 - 464.

14.Iwanaga Y., Kihara Y., Inagaki K. et al. Differential effects of angiotensin II versus endothelin-1 inhibitions in hypertrophic left ventricular myocardium during transition to heart failure // Curculation. - 2001. - Vol. 31. - № 104 (5). - P. 606 - 612.

15.Lijnen P., Petrov V.V., Fagard R.H. Angiotensin II induced stimulation of collagen secretion and production in cardiac fibroblasts is mediated via angiotensin II subtype 1 receptors // J. Renin Angiotensin Aldosterone Syst. - 2001. - Vol. 2. - № 2. - P. 117 - 122.

  

 Резюме.

ВЛИЯНИЕ АКТИВАЦИИ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ НА РAЗВИТИЕ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ  НЕДОСТАТОЧНОСТИ  У  БОЛЬНЫХ  С  ОСТРЫМ  КОРОНАРНЫМ  СИНДРОМОМ  БЕЗ  ЭЛЕВАЦИИ  СЕГМЕНТА   ST

Прихода И.В.

     Обследовано 200 больных с острой  левожелудочковой недостаточностью I - III класса (согласно классификации T.Killip, J.Т.Kimball), развившейся вследствие острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST (средний возраст 56,5 ± 8,6 лет) и 30 больных со стабильной стенокардией напряжения II - ІІІ функционального класса.

     Установлена взаимосвязь классов острой левожелудочковой недостаточности с выраженностью активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Полученные результаты расширяют представление о значении активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе острой левожелудочковой недостаточности у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST и могут стать базой для разработки новых методов профилактики и лечения этого заболевания.     Ключевые слова: ренин-ангиотензин-альдостероновая система, острая левожелудочковая недостаточность, острый коронарный синдром без элевации сегмента ST.

 

  Summary.

THE  INFLUENCE OF  RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM  ON  DEVELOPMENT  OF  ACUTE  LEFT  VENTRICULAR  FAILURE  IN  PATIENTS  WITH  ACUTE  CORONARY  SYNDROME  WITHOUT  ST-SEGMENT ELEVATION

Prikhoda I.V.

     200 patients with acute left ventricular failure (T.Killip, J.Т.Kimball I - III class) developed as a result of acute coronary syndrome without ST-segment elevation (mean age 56,5±8,6 years) and 30 patients with stable angina pectoris II - ІІІ functional class have been examined.

     The interrelation of class acute left ventricular failure and intensity of the activation of renin-angiotensin-aldosterone system. The received results expand the conception on the importance of activation of renin-angiotensin-aldosterone system in acute left ventricular failure pathogenesis in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation and can become the basis for the development of new methods of prevention and treatment of this disease.

Key words: renin-angiotensin-aldosterone system, acute left ventricular failure, acute coronary syndrome without ST-segment elevation.


Залиште коментар!

Дозволено використання тегів:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <code> <em> <i> <strike> <strong>