Прихода І.В., кандидат медичних наук

Луганський  національний  педагогічний  університет імені Тараса Шевченка

Луганський державний медичний університет 

ВПЛИВ  ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ  ДИСФУНКЦІЇ  НА  РОЗВИТОК  ГОСТРОЇ  ЛІВОШЛУНОЧКОВОЇ  НЕДОСТАТНОСТІ  У  ХВОРИХ  НА  ГОСТРИЙ  КОРОНАРНИЙ  СИНДРОМ  БЕЗ  ЕЛЕВАЦІЇ  СЕГМЕНТА  ST    

     Ключові слова: ендотеліальна дисфункція, гостра лівошлуночкова недостатність, гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST.

     Результати експериментальних та клінічних досліджень переконливо свідчать, що ендотеліальна дисфункція (ЕД) призводить до різних серцево-судинних ускладнень [6]. У патогенезі ішемічної хвороби серця (ІХС) ЕД надають головну роль: вона є ключовим механізмом, який ініціює атерогенез та сприяє прогресуванню атеросклероза, що призводить до дестабілізації атеросклеротичної бляшки з подальшим розвитком гострого коронарного синдрома (ГКС) [7, 8, 9, 10, 12, 13, 14]. Соціальна значність ГКС  обумовлена його значною поширеністю, наявністю частих та важких ускладнень, частою інвалідизацією та смертністю серед осіб не тільки похилого, але й молодого  та середнього віку [2].

     Гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН) є одним із найбільш небезпечних ускладнень ГКС, розвивається у 50 - 70% таких хворих та є основним фактором, що визначає їх найближчий та віддалений прогноз [1, 4, 11]. Проте деякі питання залишаються недостатньо вивченими. Не встановлено роль ЕД у розвитку ГЛШН у хворих на ГКС. У доступній літературі не знайдено даних відносно впливу ЕД на частоту розвитку ГЛШН у хворих на ГКС. Не вивчений зв'язок ступеню ЕД зі ступенем важкості ГЛШН. Відсутні дані взаємозв'язку окремих біологічних маркерів ЕД з окремими класами ГЛШН.

     Недостатні знання причин та механізмів розвитку ГЛШН у хворих на ГКС, як і труднощі у прогнозуванні та лікуванні цього важкого ускладнення, обумовлюють необхідність подальшої наукової розробки цієї проблеми.

     Метою дослідження було вивчення впливу ЕД на розвиток ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST.

Матеріали та методи дослідження

     Обстежено 200 хворих на ГКС без елевації сегмента ST, які   знаходилися на стаціонарному лікуванні в інфарктному та кардіологічному відділеннях Луганської міської клінічної багатопрофільної лікарні №1 у 2004 - 2006 роках. Усі хворі були госпіталізовані протягом перших 24 год від початку ішемічного нападу. Серед обстежених було 120 (60%) чоловіків та 80 (40%) жінок у віці від 38 до 76 років (середній вік становив 56,5 ± 8,6 років).

     Діагноз ГКС без елевації сегмента ST встановлювали на підставі клінічних, біохімічних та електрокардіографічних характеристик згідно з критеріями клінічної класифікації ІХС, запропонованої Українським товариством кардіологів (1999) [2], викладених у Рекомендаціях з ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST Американської асоціації серця та Американської кардіологічної колегії (1999) [5] та Європейським товариством кардіологів (2002) [3].

     До критеріїв виключення відносили наявність елевації сегмента ST на електрокардіограмі та новопосталої блокади лівої ніжки пучка Гіса, ознаки хронічної серцевої недостатності ІІІ - ІV функціонального класу за класифікацією NYHA, гострого порушення мозкового кровообігу, злоякісної та симптоматичної артеріальної гіпертензії (АГ), некоронарогенних захворювань міокарда, системних захворювань сполученої тканини, онкологічних захворювань, декомпенсованих метаболічних станів, тяжких розладів функцій печінки та нирок, патології системи гемостазу, гострих та хронічних запальних захворювань, декомпенсованих супутніх захворювань.

     Діагноз „тропонін-Т-негативний" ГКС без елевації сегмента ST було встановлено 148 (74%) пацієнтам. Згідно з консенсусом до цієї групи віднесли хворих з проявами прогресуючої стенокардії: раптове підвищення частоти, підсилення важкості та тривалості нападів стенокардії у відповідь на звичайне для даного хворого навантаження протягом останнього місяця. При цьому враховували відсутність змін кардіоспецифічних ферментів (рівень тропоніну Т нижче 0,1 нг/мл) та наявність транзиторних ішемічних змін у сегменті ST - Т. Діагноз „тропонін-Т-позитивний" ГКС без елевації сегмента ST було встановлено 52 (26%) пацієнтам, у яких реєстрували реакцію біохімічних маркерів некрозу міокарда, а саме вміст в крові тропоніну Т вище 0,1 нг/мл.

     В усіх пацієнтів під час госпіталізації відзначені клінічні прояви ГЛШН за класифікацією T.Killip, J.Т.Kimball (1967) [11]: І класу - у 124 (62%) хворих (склали 1-шу клінічну групу), ІІ класу - у 46 (23%) хворих (склали 2-гу клінічну групу) , ІІІ - у 30 (15%) хворих (склали 3-тю клінічну групу).

     Діагноз есенціальної АГ встановлено у 150 (75%) пацієнтів: І стадії - у 54 (27%), ІІ та ІІІ стадії - у 86 (43%) та 10 (5%) хворих відповідно.

     Контрольну групу склали 30 хворих на стабільну стенокардію напруження ІІ - III функціонального класу (за класифікацією Канадської асоцiації кардіологів у модифікації ВНКЦ АМН СРСР). Групи були відповідні за статтю, віком, індексом маси тіла, тривалістю ІХС, тривалістю та стадією АГ.

     Електрокардіограму (ЕКГ) спокою реєстрували у 12 відведеннях на 6-ти канальному електрокардіографі NEC-6. Ехокардіографію (ЕхоКГ) здійснювали на ультразвуковому сканері Sonos 100 („Hewlett Packard", USA) за стандартною методикою. Рівень Тропоніну Т визначали фермент зв'язаним імуносорбентним методом кількісно за допомогою приладу „Cardiac Reader" (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, USA). Рівень МВ-фракції креатінфосфокінази (МВ-КФК) серійно вимірювали імуноферментним методом („Біо-Латест", Чехія). Також здійснювали холтеровське моніторування ЕКГ протягом 24 год за допомогою апарату „EC-GO" („Meditech", Угорщина) та добове моніторування артеріального тиску за допомогою апарату „Cardio Tens" („Meditech", Угорщина). Кількісне визначення рівнів біологічних маркерів ЕД: ендотеліну-1 (ЕТ-1), ангіотензину-ІІ (А-ІІ), тромбоксану В2 (ТхВ2), циклічного 3'-5'-гуанозінмонофосфату (цГМФ), стабільного метаболіта простацикліну (6-кето ПГФ1α) у плазмі крові проводили радіоімуним та імуноферментним методами.

     Результати дослідження обробляли шляхом визначення для кожного варіаційного ряду середньої арифметичної величини „М" та стандартного відхилення „SD". Визначення достовірності отриманих даних встановлювали за допомогою критерію t Стьюдента. Розрахунки проводили на персональному компьютері за допомогою пакету програм Excel 2000. Достовірним вважались відмінності при значенні р<0,05.

Результати та їх обговорення  

     Аналіз показників біологічних маркерів ЕД виявив суттєві відмінності у хворих досліджуємих груп (таблиця).

Таблиця

Показники біологічних маркерів ЕД в залежності від класу ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST

Примітка: Різниця показників достовірна порівняно з такими: * - з контрольною групою; ○ - з 1 групою; □ - з 2 групою; ∆ - з 3 групою (р<0,05-0,00001).

     Хворі усіх трьох клінічних груп (1, 2 і 3)  з ГКС без елевації сегмента ST у порівнянні з хворими контрольної групи мали достовірно вищі рівні вазоконстрикторних біологічних маркерів ЕД: ЕТ-1 - в 2,19 раз (p<0,0001), 2,67 раз (p<0,0001) і 3,19 раз (p<0,00001), А-ІІ - на 47,4% (p<0,001), 65,1% (p<0,0001) і 73,3% (p<0,0001) та ТхВ2 - на 16,3% (p<0,05), 23,8% (p<0,01) і 30,7% (p<0,01), відповідно. При порівнянні показників між групами у хворих на ГКС без елевації сегмента ST встановлено вірогідні відмінності вищевказаних показників, при цьому найбільш високі їх рівні спостерігалися у хворих 3 групи, найменші - у хворих 1 групи.

     Також хворі усіх трьох клінічних груп (1, 2 і 3)  з ГКС без елевації сегмента ST у порівнянні з хворими контрольної групи мали достовірно нижчі рівні вазодилятуючих біологічних маркерів ЕД: 6-кето ПГФ1α - на 19,6% (p<0,05), 26,8% (p<0,01) і 35,7% (p<0,01) та цГМФ - на 25,2% (p<0,01), 36,5% (p<0,01) і 47,6% (p<0,001), відповідно. При порівнянні показників між групами у хворих на ГКС без елевації сегмента ST встановлено вірогідні відмінності вищевказаних показників, при цьому найбільш високі їх рівні спостерігалися у хворих 1 групи, найменші - у хворих 3 групи.

     Таким чином, встановлено чіткий взаємозв'язок рівнів біологічних маркерів ЕД зі ступенем важкості ГЛШН: більш підвищені рівні ЕТ-1, А-ІІ та ТхВ2 і, водночас, більш знижені рівні цГМФ та 6-кето ПГФ1α асоціювалися з більшим класом ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST.

     З метою оцінки взаємозв'язку рівнів біологічних маркерів ЕД з показниками систолічної функції ЛШ та біохімічними маркерами ушкодження міокарда був проведений кореляційний аналіз. Встановлено зворотний кореляційний зв'язок між рівнем ЕТ-1 (r=-0,68, p<0,01), А-ІІ (r=-0,66, p<0,01) та ТхВ2 (r=-0,64, p<0,01) і показником ФВ ЛШ. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем ЕТ-1 (r=0,72, p<0,01), А-ІІ (r=0,70, p<0,01) та ТхВ2 (r=0,68, p<0,01) і рівнем тропоніну Т. Також встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем ЕТ-1 (r=0,68, p<0,01), А-ІІ (r=0,66, p<0,01) та ТхВ2 (r=0,64, p<0,01) і пиковим значенням МВ-КФК у першу добу від початку ГКС.

     Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем  цГМФ (r=0,68, p<0,01) та 6-кето ПГФ1α (r=0,66, p<0,01) і показником ФВ ЛШ. Встановлено зворотний кореляційний зв'язок між рівнем цГМФ (r=-0,69, p<0,01) та 6-кето ПГФ1α (r=-0,67, p<0,01) і рівнем тропоніну Т. Також встановлено зворотний кореляційний зв'язок між рівнем цГМФ (r=-0,66, p<0,01) та 6-кето ПГФ1α (r=-0,64, p<0,01) і пиковим значенням МВ-КФК у першу добу від початку ГКС.

     Отримані дані потребують подальших досліджень з метою вивчення ролі інших патогенетичних ланок нейрогуморальної активації у хворих на ГКС без елевації сегмента ST. Результати дослідження вважаються вкрай важливими, оскільки відомо, що ЕД призводить до різноманітних серцево-судинних ускладнень і суттєво погіршує прогноз [6, 7, 8, 9], та можуть бути використані для прогнозування перебігу захворювання з метою запобігання розвитку ГЛШН у цієї категорії хворих.      

Висновки

1.Розвиток ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST супроводжується зростанням вмісту ЕТ-1, А-ІІ та ТхВ2, а також зниженням вмісту цГМФ та 6-кето ПГФ1α у крові.2.Ступень зростання ЕТ-1, А-ІІ та ТхВ2 має прямий взаємозв'язок з класом ГЛШН: найбільш високі їх рівні асоціюються з більш вираженим класом ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST.

3.Ступень зниження цГМФ та 6-кето ПГФ1α має зворотний взаємозв'язок з класом ГЛШН: найбільш низькі їх рівні асоціюються з більш вираженим класом ГЛШН у хворих на ГКС без елевації сегмента ST.

4.Визначення біологічних маркерів ЕД у крові у хворих на  ГКС без елевації сегмента ST може бути використане для прогнозування перебігу захворювання з метою запобігання розвитку ГЛШН.

 Література:

1.Амосова К.М., Прудкий І.В. Варіанти перебігу та лікування гострої лівошлуночкової недостатності при гострому інфаркті міокарда // Мистецтво лікування. - 2004. -  № 9 (015). - С. 18 - 24.

2. Рекомендації з лікування хворих з гострими коронарними синдромами - Консенсус кардіологів України // Укр. кардіол. журн. - 2001. -  № 2. - С. 48 - 51.

3.Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A.A., Wallentin L.C., Hamm C.W., McFadden E., De Feyter P.J., Specchia G., Ruzyllo W. Management of Acute Coronary Syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force of the ESC // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 1809 - 1840.

4.Boden W.E., Roberts R. Prognosis and management of patients with non-Q-wave myocardial infarction. In: Zipes D. ed. Phyladelphia: Lea and Febiger, 1991. - P. 143 - 160.

5.Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W., Califf R.M., Cheitlin M.D., Hochman J.S., Jones R.H., Kereiakes D., Kupersmith J., Levin T.N., Pepine C.J., Schaeffer J.W., Smith E.E. III, Steward D.E., Theroux P. ACC / AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations: report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Unstable Angina ) // Curculation. - 2000. - Vol. 102. - P. 1193 - 1209.

6.Cai H., Harrison D.G. Endothelial Dysfunction in Cardiovascular Diseases: The Role of Oxidant Stress // Circ. Res. - 2000. - Vol. 87. - P. 840.

7.Egashira K. Clinical importance of endothelial function in arteriosclerosis and ischemic heart disease // Circ. J. - 2002. - Vol. 66. - P. 529 - 533.

8.Endemann D.H., Schiffrin E.L. Endothelial function // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 1983 - 1992.

9.Grossman J.D., Morgan J.P. Cardiovascular effects of endothelin // News Physiol. Sci. - 1997. - Vol. 12. - P. 113 - 117.

10.Iwanaga Y., Kihara Y., Inagaki K. et al. Differential effects of angiotensin II versus endothelin-1 inhibitions in hypertrophic left ventricular myocardium during transition to heart failure // Curculation. - 2001. - Vol. 31. - № 104 (5). - P. 606 - 612.

11.Killip T., Kimball J.T. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two year experience with 250 patients // Am. J. Cardiol. - 1967. - Vol. 20. - P. 457 - 464.

12.Kinlay S., Behrendt D., Wainstein M. et al. Role of Endothelin-1 in the Active Constriction of Human Atherosclerotic Coronary Arteries // Curculation. - 2001. - Vol. 104. - P. 1114.

13.Perticone F., Ceravolo R., Pujia A. et al. Prognostic Significance of Endothelial Dysfunction in Hypertensive Patients // Curculation. - 2001. - Vol. 104. - P. 191.

14.Vita J.A., Keaney J.F.Jr. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk? // Circulation. - 2002. - Vol. 106 (6). - P. 640 - 642.

Резюме.

ВЛИЯНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ НА РAЗВИТИЕ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ  НЕДОСТАТОЧНОСТИ  У  БОЛЬНЫХ  С  ОСТРЫМ  КОРОНАРНЫМ  СИНДРОМОМ  БЕЗ  ЭЛЕВАЦИИ  СЕГМЕНТА   STПрихода И.В.

     Обследовано 200 больных с острой  левожелудочковой недостаточностью I - III класса (согласно классификации T.Killip, J.Т.Kimball), развившейся вследствие острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST (средний возраст 56,5 ± 8,6 лет) и 30 больных со стабильной стенокардией напряжения II - ІІІ функционального класса.

     Установлена взаимосвязь классов острой левожелудочковой недостаточности с уровнями биологических маркеров эндотелиальной дисфункции. Полученные результаты расширяют представление о значении эндотелиальной дисфункции в патогенезе острой левожелудочковой недостаточности у больных с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST.

     Ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, острая левожелудочковая недостаточность, острый коронарный синдром без элевации сегмента ST.

Summary.

THE  INFLUENCE OF  ENDOTHELIAL  DYSFUNCTION  ON  DEVELOPMENT  OF  ACUTE  LEFT  VENTRICULAR  FAILURE  IN  PATIENTS  WITH  ACUTE  CORONARY  SYNDROME  WITHOUT  ST-SEGMENT ELEVATION

Prikhoda I.V.

     200 patients with acute left ventricular failure (T.Killip, J.Т.Kimball I - III class) developed as a result of acute coronary syndrome without ST-segment elevation (mean age 56,5±8,6 years) and 30 patients with stable angina pectoris II - ІІІ functional class have been examined.

     The interrelation of class acute left ventricular failure and intensity of the activation of biological markers of endothelial dysfunction. The received results expand the conception on the importance endothelial dysfunction of in acute left ventricular failure pathogenesis in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation.

     Key words: endothelial dysfunction, acute left ventricular failure, acute coronary syndrome without ST-segment elevation.

Залиште коментар!